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| Hospita Gabriel Soares: sem UTI |
Hapvida: falta de comportamento diligente e respeitoso gera indenização.
A falta de UTI no Hospital Gabriel Soares ensejou a condenação do Plano de Saúde Hapvida na ultima sexta-feira dia 10/06/2011.
A Autora da ação movida em face da operadora de saúde sofreu uma crise com fortes dores no fim de 2010 tomando medicamentos e logo em seguida diagnosticando a necessidade de efetuar uma cirugia para a retirade de "pedra" na vesícula.
Conforme relatórios médico, a Autora é portadora de litíase biliar devendo ser submetida a uma intervenção cirúrgica para tratamento conforme descrição do médico cirurgião que acompanha a paciente.
A cardiologista da Autora também emitiu relatório que corrobora com a prescrição do médico cirurgião, não aconselhando a realização do procedimento cirúrgico no Hospital Gabriel Soares por considerarem o mesmo deficitário para as necessidades da paciente.
A nessecidade de um hospital com UTI de alta complexidade foi exigida por ser a paciente diabética, hipertensa e possuir mais de 60 anos.
O pedido de autorização e a solicitação para que a Autora realizasse a cirurgia em um dos hospitais indicados pelos médicos da paciente foram recebidos, conforme assinatura de protocolo, pela funcionária da parte Ré, em 31/01/2011.
Passo seguinte, o caso foi encaminhado para a direção do plano de saúde. O procurador da Autora estabeleceu vários contatos por telefone e por e-mail tentando encontrar uma solução para o caso.
Na ação o advogado da parte Autora juntou o procedimento instaurado pelo Ministério Público de Sergipe que é o seguinte:
Publicado em: 21/03/2011 14:33:04
MPE requer regulamentação dos serviços da operadora HAPVIDA
O Ministério Público de Sergipe, através das Promotorias de Justiça de Defesa do Consumidor e dos Direitos à Saúde, representadas pelas Promotoras de Justiça, Dra. Euza Gentil Missano e Dra. Alessandra Pedral de Santana, ajuizou Ação Civil Pública – ACP, com pedido Liminar, em face da Hapvida Assistência Médica LTDA, em favor dos pacientes que necessitam dos serviços da referida operadora
A ACP objetiva a proteção de interesses coletivos, especificamente da prestação de serviços aos beneficiários da operadora Hapvida. De acordo com reclamações feitas nas Promotorias e apuradas posteriormente, a operadora Hapvida, apesar de possuir um grande número de vidas por ela assistidas, não possui qualquer credenciamento para atendimento hospitalar, bem como com hospitais locais de média e alta complexidade, prestando somente assistência em Hospital próprio, o Gabriel Soares, que possui somente dois leitos de UTI geral e dois de UTI neonatal, para, segundo o MP, prestar serviço a cerca de 27.107 (vinte e sete mil e cento e sete) beneficiários no Estado de Sergipe.
O MP requer, na Ação Civil Pública, que a Hapvida disponibilize aos usuários dos serviços médicos hospitalares da operadora, na hipótese de urgência e emergência e impossibilitados de serem atendidos no Hospital Gabriel Soares, assistência em qualquer hospital de Aracaju, da rede privada, ainda que não credenciado, custeada pela referida operadora, até formação completa da rede de assistência necessária, compatível com o número de contratos comercializados no Estado. Tal medida deverá ser extensiva ao serviço de urgência e emergência pediátrica.
A operadora deverá, no prazo de quinze dias, promover o credenciamento de hospitais locais e disponibilizar a relação nominativa de todos estes hospitais, para cumprimento do dever legal de informação ao consumidor.
Assessoria de Comunicação MP/SE
A seguir a sentença na íntegra
SENTENÇA
PROCESSO Nº 201140401267
Vistos, etc...
I- RELATÓRIO:
Dispensado o relatório, com espeque no art. 38, caput, da Lei n° 9.099/95.
II – FUNDAMENTAÇÃO:
Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c medida liminar, alegando a Requerente, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida e necessita submeter-se, com urgência, a procedimento cirúrgico em algum dos hospitais indicados pelos relatórios médicos acostados. Afirma que apesar de ter protocolado o pedido de autorização para a realização da intervenção cirúrgica em 31/01/2011, não houve resposta da demandada até a presente data, razão pela qual pleiteia seja a requerida condenada a autorizar o procedimento cirúrgico perquirido em qualqueis dos hospitais indicados pelos médicos da paciente, a inversão do ônus da prova, o benefício da Justiça Gratuita, além do pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.
Contestando, a Requerida aduziu, no essencial, que não constatou irregularidade alguma na disponibilização do serviço para a usuária, posto que não houve qualquer negativa em desfavor da mesma. Afirmou que o procedimento cirúrgico encontra-se autorizado desde 04/02/2011, inexistindo qualquer óbice para a sua realização no hospital da rede credenciada (Hospital Gabriel Soares). Pontuou que a autora solicitou junto à administração da empresa autorização para a intervenção cirúrgica em hospital que não é credenciado pelo plano, não podendo, portanto, a HAPVIDA arcar com as despesas hospitalares oriundas de uma rede não credenciada, quando dispõe de uma estrutura amplamente equipada (Hospital Gabriel Soares) que é credenciada e cujo procedimento já foi autorizado, para atender as necessidades da autora. Requereu a revogação da liminar, sob a alegação da cirurgia já ter sido autorizada, no hospital credenciado, desde 04/02/2011. Sustentou que, mesmo sendo admitida a inexecução do contrato, esta não teria o condão de gerar dano moral. Enfim, pugnou pela improcedência dos pedidos.
Feito o resumo da questão vertente, decido.
Incontroverso nos autos que o plano de saúde cobre o tratamento da enfermidade no caso em análise.
A Requerente pleiteia autorização para que seja realizado procedimento cirúrgico, de urgência (vide relatórios médicos), em um dos locais indicados por seus médicos, por considerá-los capazes de resguardar a vida da autora, já que possuem uma Unidade de Tratamento Intensivo com “maior complexidade”, entretanto o seu plano de saúde negou a referida autorização, sob o argumento de que os hospitais solicitados não fazem parte da rede credenciada pelo plano.
Inicialmente cabe acentuar que ao Contrato de Seguro-saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), pois o § 2º, do artigo 3º, expressamente equipara a serviço à atividade securitária.
Para a análise da vexata quaestio necessário analisar a cláusula II – DO OBJETO, item 2.2, parte final, do contrato de seguro firmado pelas partes que dispõe: “não haverá cobertura para quaisquer utilizações, que não os casos de URGÊNCIA e/ou EMERGÊNCIA previstas na legislação específica, que não sejam realizados nas unidades próprias e/ou credenciadas da OPERADORA, especificamente da Rede Preferencial” além da cláusula XVIII – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS, item 18.7, que dispõe “Caso não haja disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados, é garantido o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, desde que haja autorização prévia e expressa do HAPVIDA”.
Impende assinalar que a possibilidade de realização de procedimento médico ou cirúrgico fora da rede credenciada encontra-se expressamente prevista na Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos privados de assistência à saúde. Ao discorrer sobre o assunto o Ministro Castro Filho, relator do REsp. 402.727/SP, trouxe elementos elucidativos para a boa compreensão da matéria. Confira-se:
“Ao comentar a Lei nº 9.656/98, que instituiu profundas mudanças nas regras para a saúde suplementar em nosso país observa ARNALDO RIZZARDO que os planos de saúde, diversamente do que ocorre nos contratos de seguro, não objetivam a cobertura de eventos ou riscos ligados à saúde. Em verdade, prestam atendimento médico, hospitalar, ambulatorial e odontológico àqueles que aderem ao contrato, através de quadro ou de uma rede conveniada, que é remunerada pelos serviços prestados.
Analisando os planos de assistência e seguro-referência, afirma que o artigo 12 da Lei nº 9.656/98, prevê o reembolso “em todos os tipos de planos ou seguros, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º (administradoras de planos e de seguros), de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada (Arnaldo Rizzardo, Eduardo Heitor Porto, Sérgio Bergonsi Turra e Tiago Bergonsi Turra, Planos de Assistência e Seguros de Saúde, Livraria do Advogado Editora, Porto Alegre, 1999, pág. 55).
ROBERTO AUGUSTO CASTELLANO PFEIFFER, em artigo publicado em livro do Instituto Brasileiro e Política e Direito do Consumidor, afirma que, verbis:
“Importante discussão diz respeito ao ônus da prova, circunstância sobre a qual é silente a lei. Entendemos que será a empresa quem deverá comprovar que o consumidor poderia fazer uso da rede credenciada, conclusão imposta pela análise do sistema de proteção do consumidor, que favorece sempre a interpretação mais favorável ao consumidor, que é a parte mais vulnerável na relação (Cláusulas Relativas à cobertura de doenças, tratamentos de urgência e emergências e carências, in Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde, Biblioteca de Direito do Consumidor, v. 13, Editora Revista dos Tribunais, São Paulo, 1999, págs. 91/92).
Assim, pagamento seria devido apenas em caso de falha no serviço prestado pelo nosocômio conveniado, inexistência de hospital próximo à residência do paciente que necessitasse de atendimento de urgência ou de emergência, ou de especialistas para tratar da enfermidade.
Com efeito, não se vislumbra do exame dos autos que a Autora tenha feito a “opção” por rede hospitalar não constante da Rede Credenciada, motivo que teria ensejado a negativa da autorização, conforme alega a Ré em sua peça contestatória.
Analisando os documentos acostados verifico que os médicos da requerente não indicaram o Hospital Gabriel Soares, preterindo o mesmo, por entender que os Hospitais São Lucas e Primavera possuem condições mais adequadas no que atine à UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO para a realização da cirurgia, a qual a autora deve ser submetida, em caráter de urgência.
Sendo assim, não há como ser acatada a tese de que a Demandante deve realizar sua intervenção cirúrgica no Hospital Gabriel Soares, sob alegação de ser este o único hospital credenciado e possuir estrutura amplamente equipada para atender as necessidades da autora, a uma porque não restou comprovado nos autos que a requerida dispõe, sequer, de UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO, nem muito menos, nos moldes indicados pelos relatórios acostados, até porque, acaso gozasse da estrutura mínima exigida para a realização do ato, não haveria motivo para o médico da paciente deixar de indicar o próprio hospital do plano de saúde; a duas, porque, através de consulta realizada no endereço eletrônico www.saolucas-se.com.br/hospitalconvenios.php, fornecido na inicial, verifica-se que o hospital São Lucas possui convênio com o plano de saúde HAPVIDA.
Portanto, em que pese a Ré, em sua peça contestatória, ter afirmado que há prestador local credenciado (Hospital Gabriel Soares) para o referido procedimento, o que, “em tese”, impediria a realização do ato cirúrgico em um hospital não credenciado, verifico que, diante da urgência que o caso requer, a falta de estrutura/capacidade da rede credenciada, posto que não houve comprovação nos autos da existência de “UNIDADE DE TRATAMENTO INTESIVO complexa” (exigência dos médicos da autora para resguardar sua vida no ato do procedimento cirúrgico) em sua dependência, da ausência de provas quanto ao não credenciamento dos hospitais indicados nos relatórios médicos suscitado pela requerida e da pesquisa realizada pelo juízo, que confirma o convênio do Hospital São Lucas com a HAPVIDA, a autorização do procedimento cirúrgico nos moldes pleiteados pela autora é medida que se impõe.
Ademais, a falta de capacidade da rede credenciada, em casos de urgência e emergência, é motivo justo para a utilização de serviços não credenciados, às custas do plano de saúde, senão vejamos, o entendimento recente da 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça de Sergipe, guardadas as particularidades de cada caso:
“EMENTA: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AFASTADA. IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS EM VIRTUDE DA INEXISTÊNCIA DE MÉDICOS CAPACITADOS. CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. USO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR NÃO CREDENCIADO. DEVER DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO”. (TJSE, Recuso Inominado nº 201000901293 - Acórdão nº 1380/2010 – 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça de Sergipe – Relatora Dra. Elbe Maria F. do P. de Carvalho – julg. 16/07/2010).
Nessa esteira, outros tribunais têm se manifestado:
"PLANO DE SAÚDE - PETIÇÃO - UTILIZAÇÃO DE EXPRESSÃO INJURIOSA - INOCORRÊNCIA - ATENDIMENTO EMERGENCIAL - HOSPITAL NÃO CONVENIADO - REEMBOLSO - VALOR EFETIVAMENTE PAGO. A utilização de determinadas expressões de indignação, como forma de demonstrar a irresignação em defesa do direito à pretensão deduzida em juízo, não caracteriza excesso verbal. Tratando-se de procedimento de urgência e emergência é devido o reembolso, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de plano de saúde." (TJMG, Apelação Cível n. 1.0134.03.037045-3/001- 15ª Câmara Cível - Rel. Des. JOSÉ AFFONSO DA COSTA CÔRTES - j.15.03.2009).
“AÇÃO ORDINÁRIA - HOSPITAL ESCOLHIDO NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. O segurado poderá obter o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas, quando, em caso de urgência ou emergência, restar impossibilitada a utilização dos serviços conveniados, levando-o a optar por um hospital não credenciado". (Apelação nº 1.0188.00.003205-5/001 - Rel. Des. Nilo Lacerda - DJ. 14/09/2005).
DOS DANOS MORAIS:
Via de regra, a mera inexecução do contrato não enseja indenização por danos morais, no entanto, entendo que quando a recusa não se dá de forma justa, esta dá ensejo ao pleito reparatório.
É caso dos autos.
Com efeito, a Requerida em nenhum momento provou que não é credenciada pelo Hospital São Lucas, tampouco que o Hospital Grabriel Soares dispõe de UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO, muito menos, nos moldes indicados pelos relatórios acostados, fato que já deu ensejo à propositura de Ação Civil Pública promovida pelo MPE, conforme notícia anotada na peça inaugural.
Patente, que a negativa despropositada interferiu na vida íntima da consumidora, pois se encontra privada de obter a sua cura, da forma mais rápida possível, tendo que suportar estoicamente a dor da doença pelo descaso e falta de compromisso da Ré.
Restando comprometido o seu bem estar, a desídia do fornecedor do serviço é suficiente para desgastar, além do aceitável, qualquer indivíduo, portanto o caso não se encontra abrangido nos meros aborrecimentos próprios da vida em sociedade.
Contrario sensu, exige-se comportamento diligente e respeitoso, pois a normalidade reside em cumprir seus deveres a tempo e modo, a fim de atender às expectativas da outra parte da relação contratual.
No caso in concreto, o dano advindo da falha na prestação do serviço é moral, amparado no art. 5º, V e X, da Carta Magma, não se exigindo, de modo algum, a comprovação de reflexos patrimoniais, haja vista a razão da indenizabilidade ampara-se na dignidade ofendida (grifo nosso).
E não se perquire sobre a prova do dano, porquanto está pacificado na jurisprudência o entendimento de que decorre do próprio ato lesivo, dano cuja presença é reconhecida por um juízo de experiência.
“Por se tratar de algo imaterial, ou ideal, não se pode exigir que a comprovação do dano moral seja feita pelos mesmos meios utilizados para a demonstração do dano material. Jamais poderia a vítima comprovar a dor, a tristeza, ou a humilhação através de documentos, perícia ou depoimentos. Neste ponto a razão se coloca ao lado daqueles que entendem que o dano moral está ínsito na própria ofensa, de tal modo que, comprovado o fato danoso, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum”.(LCR)(TJRJ-EI-AC 613/1999-(26042000) IC.G.Civ Rel.Des.Sérgio Cavalieiri Filho-J.29/03/2000).
Inexistindo método objetivo para a fixação, a indenização deve ser arbitrada com prudência, levando em conta as circunstâncias do caso concreto e as condições pessoais e econômico-financeiras das partes, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que atenda seu caráter dúplice, ou seja, punitivo para o causador do dano e compensatório para a vítima, não podendo, de um lado, passar despercebido do ofensor, deixando de produzir o efeito pedagógico no sentido de evitar futura reincidência, e de outro, gerar enriquecimento ilícito para o ofendido.
Portanto, considerando tais elementos balizadores, expressados na razoável proporcionalidade à extensão do dano causado (art. 944 do CC), arbitro a reparação dos danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA:
Deixo de conhecer do pedido de gratuidade judiciária, neste momento, porquanto, em sede de Juizado, não há condenação em custas processuais e honorários advocatícios no 1o. grau de jurisdição, podendo o(a) Requerente/Requerido(a) renovar tal pleito, no 2º grau de jurisdição, se for o caso.
III - DISPOSITIVO:
Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, TORNO DEFINITIVA a tutela concedida; JULGO PROCEDENTE o pedido cominatório para DETERMINAR à Requerida que cubra/autorize a realização da cirurgia de “colecistectomia videolaparoscopia, com o Dr. XXXXXXXX, médico conveniado da parte ré, no Hospital credenciado pela demandada, qual seja, o Hospital São Lucas, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação desta, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), devendo tal obrigação ser convertida em perdas e danos, mediante prova do descumprimento da obrigação e em benefício da Autora; e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido autoral para condenar a Requerida ao pagamento de XXXXXXX, a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença, com base na súmula 362 do STJ, e aplicados juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês), contados da citação.
Deixo de conhecer da gratuidade.
Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, em conformidade com o artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
Publique-se. Registre-se. Intime-se.
Aracaju, 10 de junho de 2011.
Laís Mendonça Câmara Alves
Juíza de Direito
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