STJ mantém condenação do plano de saúde HAPVIDA para indenizar beneficiária por recusa de tratamento

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda., do Ceará, com o objetivo de mudar decisão de primeira instância que condenou a empresa a pagar indenização por danos morais, por ter se recusado a custear o tratamento médico-hospitalar de um beneficiário. A decisão, que foi mantida pelos ministros da Quarta Turma, é referente a ação movida por uma cliente do plano de saúde.

A segurada contratou os serviços do plano de saúde com a Hapvida para o tratamento do filho, em outubro de 2002. Cinco meses depois, em março de 2003, o rapaz foi acometido por uma doença repentina e descobriu-se, no hospital, que ele tinha um tumor na região escrotal.

Apesar da gravidade do quadro, a empresa responsável pelo plano de saúde recusou-se a custear os serviços médicos, alegando que o rapaz não tinha cumprido o período de carência necessário para aquele tipo de procedimento. Em razão disso, a mãe teve de pagar uma caução prévia, no valor de R$ 2.557,97, mais despesas médicas, hospitalares e ambulatoriais, que totalizaram R$ 17.302,06.

Correção

Ao julgar o caso, o juízo de primeiro grau considerou procedente o pedido de indenização por danos morais movido pela mãe do rapaz. Condenou a empresa a ressarcir todas as despesas médicas e hospitalares comprovadas e, ainda, ao pagamento de R$ 40 mil como indenização. O valor das despesas médicas terá de ser acrescido de correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) e juros de mora à base de 6% ao ano, a título de danos morais – mais pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o total da condenação.

No recurso interposto ao STJ, a Hapvida destacou que a decisão representa violação ao Código de Processo Civil e à Lei n. 9.656/1998 (referente à legislação sobre planos de seguros privados de assistência à saúde), no tocante à fixação do período de carência, bem como sobre a diferença de procedimentos de urgência e emergência. A empresa pediu, também, a revisão do valor da indenização, com a alegação de que o valor seria “exorbitante”.

Exceção

No seu voto, o relator do caso no STJ, o desembargador convocado Honildo de Mello Castro, afirmou que a doença pela qual foi acometido o rapaz, bem como a gravidade e as condições de urgência e emergência do caso, apontam um problema que precisava ser combatido imediatamente, “e jamais precedia à realização do contrato de seguro”. O magistrado destacou que “a necessidade de amparo da previdência privada se fazia absolutamente necessária”, em caso de exceção previsto no artigo 12 da Lei n. 9.656/98. “Cumpria ao plano de saúde honrar o seu compromisso contratual”, destacou o desembargador, no seu voto.

De acordo, ainda, com o relator, a indenização, de R$ 40 mil, é justa, “considerando-se a dor causada pela recusa do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da moléstia que acometeu o recorrido e da urgência que o caso merecia”.

Auxílio-reclusão = R$ 862,60 (CERTO OU ERRADO)?

O auxílio-reclusão é um benefício devido aos dependentes do segurado recolhido à prisão, durante o período em que estiver preso sob regime fechado ou semi-aberto. Não cabe concessão de auxílio-reclusão aos dependentes do segurado que estiver em livramento condicional ou cumprindo pena em regime aberto.

Para a concessão do benefício, é necessário o cumprimento dos seguintes requisitos:

- o segurado que tiver sido preso não poderá estar recebendo salário da empresa na qual trabalhava, nem estar em gozo de auxílio-doença, aposentadoria ou abono de permanência em serviço;

- a reclusão deverá ter ocorrido no prazo de manutenção da qualidade de segurado;

- o último salário-de-contribuição do segurado (vigente na data do recolhimento à prisão ou na data do afastamento do trabalho ou cessação das contribuições), tomado em seu valor mensal, deverá ser igual ou inferior aos seguintes valores, independentemente da quantidade de contratos e de atividades exercidas, considerando-se o mês a que se refere:

PERÍODO SALÁRIO-DE-CONTRIBUIÇÃO TOMADO EM SEU VALOR MENSAL

A partir de 15/7/2011 R$ 862,60 – Portaria nº 407, de 14/07/2011

A partir de 1º/1/2011 R$ 862,11 – Portaria nº 568, de 31/12/2010

A partir de 1º/1/2010 R$ 810,18 – Portaria nº 333, de 29/6/2010

A partir de 1º/1/2010 R$ 798,30 – Portaria nº 350, de 30/12/2009

De 1º/2/2009 a 31/12/2009 R$ 752,12 – Portaria nº 48, de 12/2/2009

De 1º/3/2008 a 31/1/2009 R$ 710,08 – Portaria nº 77, de 11/3/2008

De 1º/4/2007 a 29/2/2008 R$ 676,27 - Portaria nº 142, de 11/4/2007

De 1º/4/2006 a 31/3/2007 R$ 654,61 - Portaria nº 119, de 18/4/2006

De 1º/5/2005 a 31/3/2006 R$ 623,44 - Portaria nº 822, de 11/5/2005

De 1º/5/2004 a 30/4/2005 R$ 586,19 - Portaria nº 479, de 7/5/2004

De 1º/6/2003 a 31/4/2004 R$ 560,81 - Portaria nº 727, de 30/5/2003

Equipara-se à condição de recolhido à prisão a situação do segurado com idade entre 16 e 18 anos que tenha sido internado em estabelecimento educacional ou congênere, sob custódia do Juizado de Infância e da Juventude.

Após a concessão do benefício, os dependentes devem apresentar à Previdência Social, de três em três meses, atestado de que o trabalhador continua preso, emitido por autoridade competente, sob pena de suspensão do benefício. Esse documento será o atestado de recolhimento do segurado à prisão .

O auxílio reclusão deixará de ser pago, dentre outros motivos:

- com a morte do segurado e, nesse caso, o auxílio-reclusão será convertido em pensão por morte;

- em caso de fuga, liberdade condicional, transferência para prisão albergue ou cumprimento da pena em regime aberto;

- se o segurado passar a receber aposentadoria ou auxílio-doença (os dependentes e o segurado poderão optar pelo benefício mais vantajoso, mediante declaração escrita de ambas as partes);

- ao dependente que perder a qualidade (ex: filho ou irmão que se emancipar ou completar 21 anos de idade, salvo se inválido; cessação da invalidez, no caso de dependente inválido, etc);

- com o fim da invalidez ou morte do dependente.

Caso o segurado recluso exerça atividade remunerada como contribuinte individual ou facultativo, tal fato não impedirá o recebimento de auxílio-reclusão por seus dependentes.

Paciente perde feto e omissão da Hapvida motiva condenação com indenização de R$ 15 mil

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJ/Ce) determinou que a Hapvida Assistência Médica Ltda. pague indenização de R$ 15 mil à comerciária S.M.P.A., que sofreu aborto por falta de atendimento. A decisão, proferida na última 4a.feira (10/08), teve como relatora a desembargadora Maria Iracema Martins do Vale.

Conforme os autos, em 21 de agosto de 2006, S.M.P.A. estava na 19ª semana de gestação, quando começou a perder líquido amniótico. Por esse motivo, buscou atendimento no Hospital Antônio Prudente. Na unidade, foi medicada e orientada a repousar em casa.

No entanto, quatro dias depois, passou a sentir fortes dores e retornou ao hospital, onde recebeu atendimento de urgência, sendo novamente medicada. A paciente deveria ficar internada, mas o procedimento foi negado porque ela ainda cumpria período de carência do plano de saúde.

Diante da recusa, a comerciária procurou o Hospital Geral de Fortaleza (HGF), vindo a conseguir vaga somente no dia 31 daquele mês. Apesar de ter ficado 10 dias internada, o bebê não sobreviveu porque ela havia perdido muito líquido amniótico. S.M.P.A. ajuizou ação requerendo indenização por danos morais. Alegou que perdeu o filho em razão de não ter sido devidamente atendida no Hospital Antônio Prudente.

Na contestação, a Hapvida sustentou que a paciente só contava com 98 dias de adesão ao plano, não tendo direito à internação hospitalar. Defendeu que o prazo de carência era de 180 dias. No dia 31 de julho de 2008, o titular da 23ª Vara Cível de Fortaleza, o então juiz Manoel Cefas Fonteles Tomaz condenou a operadora a pagar R$ 15 mil.

“A alegação do promovido (plano de saúde) de que a não cobertura antes da carência é prevista contratualmente, não tendo malferido nenhuma cláusula, não merece agasalho, consoante vasta jurisprudência apontada sobre a matéria”, explicou.

A empresa interpôs apelação (nº 30109-11.2007.8.06.0001/1) no TJ/Ce, objetivando a reforma da decisão. Argumentou ter agido no regular exercício de um direito que lhe é conferido com base nos termos do acordo assinado com a cliente. Ao relatar o processo, a desembargadora Maria Iracema Martins do Vale destacou que “o contrato em questão constitui-se em contrato de adesão, possuindo cláusulas exorbitantes”.

Ressaltou ter ficado caracterizado o ato ilícito “porque a paciente não foi devidamente atendida no hospital, vindo a perder o feto”. Com esse posicionamento, a 1ª Câmara Cível negou provimento ao recurso e manteve inalterada a sentença de 1º Grau.

Fonte: TJ/Ceará

Rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado como fundamento para se negar a realização do tratamento médico

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte determinou que a Unimed Natal realize procedimento cirúrgico em uma cliente que teve o pedido negado pela empresa. A determinação do Desembargador Amaury Moura Sobrinho reforçou a decisão da 4ª Vara Cível Não Especializada da Comarca de Natal, que foi favorável a realização do procedimento cirúrgico denominado Método Neuromodulatório (Estimulação Elétrica da Medula Espinhal), devendo a empresa arcar com as despesas relacionadas a material, hospital, bem como a honorários médicos. Na mesma decisão, a Unimed também foi condenada a pagar as custas processuais e honorários advocatícios fixados na quantia de R$ 1.000,00.

A cliente solicitou tal procedimento desde 2007, após sofrer um acidente de trabalho. Segundo consta nos autos do processo, o tratamento cirúrgico por Método Neuromodulatório é necessário para a reabilitação de membro superior da paciente. A Unimed alegou que a Resolução nº 211 da ANS não prevê o procedimento solicitado pela paciente e que essa Resolução institui o rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Não estando a empresa, portanto, obrigada a prestar os exames pedidos. Destacou ainda que sua condenação em prestar o citado serviço implica injusto desequilíbrio contratual entre as partes.

Apesar das justificativas, o magistrado entendeu que esse rol de procedimento da ANS não pode ser utilizado como fundamento para se negar a realização do tratamento médico a que deve se submeter a paciente, uma vez que a lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir.

"Portanto, observa-se que a recusa da apelante (Unimed) em realizar o procedimento médico requerido pela apelada mostra-se como disposição restritiva e indevida a direito do usuário, sendo correta a decisão de primeiro grau que reconheceu a sua nulidade. Assim, por decorrência lógica, erige-se o dever da apelante em custear o tratamento médico solicitado pela apelada, fornecendo todos os materiais necessários para o êxito do procedimento", justifica em sua sentença o Desembargador Amaury Moura Sobrinho.

Nº PROCESSO: 2011007793-3

Uniformização do Dano Moral pelos Tribunais nos casos de negativa injustificada de plano de saúde

Negativa de plano gera dano moral

As disputas com consumidores estão pesando no bolso das operadoras de planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem, com mais frequência, condenando as empresas a pagar danos morais, além de exigir a cobertura de internações e cirurgias e o fornecimento de próteses e medicamentos. Recentemente, a 3ª Turma reconheceu o "abalo moral" sofrido por uma paciente gaúcha, diagnosticada com câncer, e determinou à Bradesco Saúde o pagamento de indenização no valor de R$ 15 mil.

Com o crescente número de decisões favoráveis aos consumidores no STJ, a segunda instância, até então resistente, começou a editar súmulas prevendo o pagamento de danos morais. Em maio, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) aprovou texto estabelecendo indenização em casos de "indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care". No Estado, tramitam hoje quase 12 mil ações envolvendo planos de saúde. A Corte estadual pernambucana também já publicou uma orientação nesse sentido.

No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) também já há precedente favorável aos consumidores. No início do mês, a 5ª Câmara de Direito Privado negou provimento a um recurso apresentado pela Unimed Paulistana contra decisão que a condenou a pagar R$ 5 mil, a título de danos morais, a uma consumidora. A sentença obrigou ainda a empresa a custear uma cirurgia e todo o material necessário. "Qualquer pessoa que necessita de tratamento médico e hospitalar já está com seu equilíbrio emocional abalado, situação que se agrava com uma negativa da operadora de plano de saúde", diz o advogado Julius Cesar Conforti, do escritório Araújo e Conforti Advogados Associados, que defende a consumidora.

A Unimed Paulistana informou, por meio de nota, que vai recorrer da decisão ao STJ. A operadora alega que "não negou o procedimento", que incluía cirurgia e o fornecimento de uma prótese importada, e que foi surpreendida pela ação judicial enquanto analisava o caso. A empresa lembra, no entanto, que "as próteses importadas são perfeitamente passíveis de exclusão de cobertura, conforme disposição expressa da Lei nº 9.656, de 1998, e das diretrizes da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fiscaliza e regulamenta os planos de saúde no Brasil".

No STJ, os ministros têm frequentemente acatado a tese dos consumidores. No caso julgado pela 3ª Turma, a ministra Nancy Andrighi, relatora de um recurso apresentado pela paciente gaúcha, entendeu que "maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado de sua cura". Já internada e prestes a ser operada, ela foi surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde. Teve, então, que emitir cheque "desprovido de fundos" para garantir o procedimento.

"O diagnóstico positivo do câncer certamente trouxe forte comoção à recorrente. Porém, talvez pior do que isso, tenha sido ser confortada pela notícia quanto à existência de um tratamento para, em seguida, ser tomada de surpresa por uma ressalva do próprio plano de saúde - que naquele momento deveria transmitir segurança e tranquilidade", disse a ministra, acrescentando que a negativa de cobertura se demonstrou "injustificada, ilegal e abusiva". Em nota, a Bradesco Saúde informou que "não comenta casos levados à apreciação do Poder Judiciário".

A 4ª Turma do STJ também tem seguido entendimento semelhante. Recentemente, manteve decisão que condenou a Golden Cross a pagar R$ 4 mil de danos morais a um consumidor do Rio de Janeiro. Os ministros entenderam que "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia do espírito." Para o advogado da Golden Cross, Flávio Zveiter, essas decisões prejudicam muito os planos, "condenados a indenizar por negativas legítimas".

Fonte: Valor Econômico

TJ/SE: Desembargador e Juiz brigam e apenas o Juiz é afastado do cargo antes da apuração dos fatos

O juiz Pedro Nilson Oliveira Martins vai responder a processo administrativo disciplinar, conforme decisão unânime do Tribunal de Justiça de Sergipe, com base em acórdão que teve como relator o desembargador Netônio Machado, corregedor geral da Justiça do Tribunal de Justiça do Estado (TJ/SE).

Enquanto durar o processo administrativo disciplinar, o juiz Pedro Nilson deve permanecer afastado da 1ª Vara Cível e Criminal da Comarca de Tobias Barreto, onde atua. O Portal Infonet teve acesso ao acórdão que prevê o afastamento do magistrado. “O acervo documental colhido nos autos constitui material suficiente para viabilizar a instauração de processo administrativo disciplinar em face do reclamado a fim de apurar se as condutas imputadas malferem os rígidos preceitos éticos e jurídicos aos quais se encontra, indiscutivelmente, submetido”, relata o acórdão.

O juiz, por sua vez, já contratou o advogado Nery Júnior para atuar em sua defesa e promete representar o desembargador Netônio Machado junto ao Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Nery pede ao CNJ a apuração de conduta suspeita do desembargador, que teria telefonado para o juiz Pedro Nilson “obrigando-o a revogar” uma sentença por ele proferida em ação ordinária de cobrança.

Em favor da Segmax Assessoria de Segurança do Trabalho e Engenharia, o juiz teria determinado o bloqueio de contas bancárias da empresa Tequimar (Terminal Químico de Aratu) em valor superior a R$ 1,503 milhões.

Para o pleno do TJ/SE, é necessário o processo administrativo disciplinar para apurar se houve decisões incompatíveis com a dignidade, honra e decoro das funções, neste processo, conforme reclamação feita pela Tequimar. Na reclamação, a empresa afirma que o “magistrado, sem ouvir o excepto, rejeitou a exceção de incompetência”. A empresa alega ainda que “para autorizar a liberação do numerário, o magistrado reputou como caução idônea um imóvel localizado em outro Estado, sem respaldo de avaliação e comprovação de propriedade”. A Tequimar questiona ainda a própria ação de cobrança, alegando que a Segmax estaria “pleiteando o recebimento de quantia específica com lastro em notas fiscais viciadas por falsificação”.

Conduta suspeita

Mas o advogado Nery Júnior reage contra o comportamento do desembargador Netônio Machado, que teria atuado de forma suspeita sem formalidade processual, telefonando para o magistrado obrigando-o a revogar a decisão judicial.

O advogado destaca que, no primeiro momento, ao determinar o bloqueio dos recursos, o magistrado adotou entendimento baseado no artigo 273 do Código de Processo Penal, que autoriza o juiz a decidir autorizando a tutela antecipada. “E ele (Pedro Nilson) atuou com o cuidado de pedir garantia em forma de caução, exigindo que a empresa prestasse caução para ter acesso ao dinheiro bloqueado”, informou o advogado.

No entanto, a decisão judicial de primeira instância caiu por terra, por iniciativa do próprio Pedro Nilson, que optou, posteriormente, após análise de novos documentos, por revogá-la, segundo informou o advogado Nery Júnior. “Depois o juiz revogou a sentença, tomando a decisão necessária, devolvendo todo o dinheiro que tinha sido bloqueado, antes mesmo de qualquer processo no Tribunal de Justiça”, ressaltou o advogado.

Para Nery Júnior, é suspeita a conduta do desembargador Netônio Machado, ao cercear o direito de defesa e agir em processo sem formalidade processual. “O processo (pelo afastamento do juiz) tem mácula formal do cerceamento de defesa e, antes de qualquer iniciativa das partes, o desembargador ligou pessoalmente para o juiz, fora de qualquer expediente forense, determinando que o juiz revogasse a decisão. É uma conduta suspeita”, denuncia o advogado.

Em contrapartida, o juiz – segundo informou o advogado – ingressará, no Superior Tribunal de Justiça (STJ) com embargo declaratório, agravo de instrumento e exceção de suspeição, além de ingressar com representação no Conselho Nacional de Justiça contra o desembargador.

Ao Tribunal de Justiça de Sergipe, o juiz, segundo o advogado, enviou documento optando por abrir mão de todo sigilo, que lhe é de direito: fiscal, bancário, patrimonial e telefônico, desde que ele ingressou na magistratura, em 3 de fevereiro de 1998, até os dias atuais, e sugere ainda que todas as pessoas que tiveram envolvimento direto ou indireto no processo em questão também tomem esta mesma decisão. “Vamos entrar com um mandado de segurança para desmanchar esta injustiça que estão fazendo contra o juiz Pedro Nilson”, diz o advogado.

O Portal Infonet tentou ouvir o desembargador Netônio Machado e também o juiz Pedro Nilson. Por meio da Assessoria de Comunicação do Tribunal de Justiça, o juiz Pedro Nilson orientou a reportagem a conversar com o advogado Nery Júnior, e o desembargador, também por meio da mesma assessoria, informou que não se pronunciará sobre a questão até o julgamento final do processo. A Assessoria de Comunicação do Tribunal de Justiça deixou claro que o desembargador não se pronunciaria, mesmo sabendo das acusações feitas pelo advogado.

Por Cássia Santana

Portal Infonet

Magistrado julga abusivo reajuste na mensalidade de plano de saúde após mudança de faixa etária

O Juiz de Direito do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Estância, Luiz Manoel Pontes, declarou nos autos do Processo nº 201151500752 a nulidade de uma cláusula do contrato estabelecido entre a reclamante e um determinado plano de saúde, o qual previa o reajuste unilateral do valor das parcelas do contrato em virtude de mudança de faixa etária, e substituiu este pelo índice previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

M.G.A.A. propôs Ação de Revisão Contratual com Antecipação de Tutela e Consignação em Pagamento em face da União Médica Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em suma, que possui contrato de plano de saúde com a reclamada, desde 02/05/2009, e que, ao completar 59 (cinquenta e nove) anos de idade, foi surpreendida com a cobrança da mensalidade do plano em quase 300% (trezentos por cento). A reclamante explicou que em março de 2011 pagou R$ 222,38 (duzentos e vinte e dois reais e trinta e oito centavos) e recebeu o boleto que venceria em 05 de abril de 2011 no valor de R$ 651,24 (seiscentos e cinquenta e um reais e vinte e quatro centavos).

Após entrar em contato com o plano de saúde, a requerente foi informada que o aumento deveu-se a mudança de faixa etária e que se a autora não concordasse com o aumento, que comparecesse à União Médica para "dar baixa no plano". Nos autos do processo, a União Médica Cooperativa de Trabalho Médico alegou que o aumento da mensalidade está de acordo com as normas vigentes, porquanto o reajuste anual, na data de vencimento da apólice, foi aplicado de acordo com o índice da ANS. Acrescentou que desde a contratação do plano, a autora sabia do reajuste em decorrência da mudança de faixa etária, ora previsto na Lei nº 9.656/98 e Resolução nº 06 do CONSU.

O Magistrado Juiz Luiz Manoel Pontes, em sua conclusão, concedeu ao autor da ação uma tutela de urgência, na modalidade de antecipação de tutela, julgando procedente o pedido da requerente de decretação de nulidade da alínea "C", da cláusula XXIV do Contrato de Adesão nº 41.458-1.

"Sendo assim, usando os mesmos fundamentos desta sentença de mérito, nos termos do art. 273, § 4º do CPC, retifico a antecipação de tutela, para determinar que a REQUERIDA efetue a cobrança da mensalidade do plano de saúde do autor, aplicando o mesmo percentual de aumento fixado no dispositivo desta sentença, ou seja, 50% (cinquenta por cento) sobre a última faixa etária, acrescido do reajuste anual de R$ 6,73% (seis vírgula setenta e três por cento) fixado pela ANS, mantendo o mesmo serviço de assistência à saúde, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos), a ser revertida para a reclamante".

Por consequência, o valor da parcela, a partir de 05/04/2011, passará de R$ 222,38 (duzentos e vinte e dois reais e trinta e oito centavos) para R$ 348,54 (trezentos e quarenta e oito reais e cinquenta e quatro centavos). "Ressalte-se que, entre o período da decisão liminar e esta sentença deverá haver o abatimento dos valores já pagos", finalizou o magistrado.

ANS publica nova listagem de coberturas obrigatórias

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica nesta terça-feira, 02/08/2011, a Resolução Normativa 262 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, garantindo e tornando pública a cobertura assistencial mínima obrigatória. O rol constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e é revisado a cada dois anos. Nesta atualização será incluída a cobertura para cerca de 60 novos procedimentos, que entrará em vigor a partir do dia 01/01/2012.

O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - Consu 10/98, atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada – RDC 67/2001, e novamente revisto nos anos de 2004, 2008 e 2010 pelas Resoluções Normativas 82, 167 e 211, respectivamente.

Esta revisão contou com a participação de um Grupo Técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. O objetivo do grupo é promover a discussão técnica sobre a revisão do rol.

Consulta Pública nº 40:

A Consulta Pública do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi encerrada no dia 21/05/2011 após 36 dias disponível para contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram recebidas 6.522 contribuições, sendo 70% diretamente de consumidores.

Lista de inclusões: http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/rol_inclusoes.pdf

 

Procedimentos incluídos

NO PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS

E EVENTOS EM SAÚDE

NOME DO PROCEDIMENTO

1. BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR

2. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

3. ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA

4. REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

5. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

6. GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

7. VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

8. LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA

9. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA

10. MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE

11. CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

12. COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA

13. ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA

14. PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

15. RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

16. ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

17. COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

18. COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

19. COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

20. DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

21. ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA

22. PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA

23. ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

24. HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

25. AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

26. COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

27. COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

28. DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

29. DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA

30. ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

31. ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

32. FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

33. PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA

34. CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

35. DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)

36. MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

37. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

38. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

39. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

40. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEAD STATE)

41. IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA

42. ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA

43. EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA

44. AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)

45. ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM

46. AMINOÁCIDO NO LÍQUIDO CEFALORAQUIDIANO

47. PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM

48. CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE DE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA

49. VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE DE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA

50. DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES

51. RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) E MAMA

52. EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE

53. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

54. REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO

55. REIMPLANTE URETEROVESICAL LAPAROSCÓPICO

56. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

57. REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

58. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁTICA, DOENÇA DE CROHN E

ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CUJA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) FOI ALTERADA

NO NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

59. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para inclusão da cobertura ao tratamento do pé diabético

60. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para cobertura da análise dos genes EGFR, K-RAS e HER-2

61. IMPLANTE COCLEAR: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir o implante bilateral

62. PET-SCAN ONCOLÓGICO: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática

potencialmente ressecável

63. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para colocação de banda gástrica

do tipo ajustável e por via laparoscópica

64. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA): Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para incluir a colocação por videolaparoscopia

65. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para pacientes com disfunções de origem

neurológica e pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica

66. CONSULTA COM NUTRICIONISTA: Adequação da Diretriz de Utilização (DUT) para:

1.a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);

1.b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);

1.c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional ( Índice de Massa IMC <22 Kg/ m);

1.d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.

2. Cobertura obrigatória de no mínimo 18 sessões por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de

insulina ou no primeiro ano de diagnóstico

ALTERAÇÕES À RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE MODIFICAM

A COBERTURA OBRIGATÓRIA

67. DEFINIÇÃO DAS DESPESAS A SEREM COBERTAS PARA O ACOMPANHANTE DURANTE O PRÉ-PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO, QUE

DEVEM INCLUIR TAXAS DE PARAMENTAÇÃO, ACOMODAÇÃO E ALIMENTAÇÃO

68. DEFINIÇÃO DE QUE A COBERTURA DAS DESPESAS COM ACOMPANHANTE DURANTE O PÓS-PARTO IMEDIATO DEVEM SE DAR POR 48H,

PODENDO ESTENDER-SE POR ATÉ 10 DIAS, QUANDO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE

69. DEFINIÇÃO DE QUE NOS PROCEDIMENTOS DA COBERTURA OBRIGATÓRIA QUE ENVOLVAM A COLOCAÇÃO, INSERÇÃO OU FIXAÇÃO DE

ÓRTESES, PRÓTESES OU OUTROS MATERIAIS, A SUA REMOÇÃO OU RETIRADA TAMBÉM TEM COBERTURA ASSEGURADA